STÉNOSE ŒSOPHAGIENNE

Les sténoses bénignes de l’œsophage : Quel traitement endoscopique

La sténose œsophagienne (S.O) se traduit cliniquement par la dysphagie qui a pour conséquence la réduction voir l’absence d’ingestion des aliments donc malnutrition voir dénutrition. La solution de cette dysphagie est apportée par l’endoscopie digestive.

Les causes des sténoses de l’œsophage

Les moyens endoscopiques

Les dilatations

Les endoprothèses

Technique

1. Bougies de Savary-Gillard
2. Ballonnets :
3. Hydrostatiques pour sténoses bénignes
4. Pneumatiques (30 à 40 mm) pour l’achalasie

- Endoprothèse extractibles

1. Prothèses plastiques : ne sont pas utilisées
2. Prothèses métalliques couvertes entièrement (entre les non couvertes et celles à couverture incomplète) : on utilise actuellement presque exclusivement des prothèses métalliques autoexpansives totalement couvertes (self expandable  métal stent (SEM Ss)

A. Dilatations

Bougies de Savary-Gillard :

 Mise en place préalable d’un fil guide poussé jusque dans l’estomac
On passe progressivement les bougies à travers le fil guide. Le diamètre des bougies est choisi selon le degré de la sténose. Il est classique de recommander de ne passer que 3 bougies au cours de la même session.
Ballonnet :
 Hydrostatiques : leur avantage : passage à travers l’endoscope (canal opérateur de 2.8mm), ce qui permet de réaliser la dilatation sous contrôle visuel direct en réalisant des dilatations progressives (diamètre 15 à 18 mm est suffisant)
 Pneumatiques de 30 à 40 mm sont réservés à l’achalasie, sont introduits à travers un fil guide et positionnement du ballonnet sous contrôle radioscopique

Le but est de dilacérer les fibres du SIO objectivité par un léger saignement du cardia

B. Pose de la prothèse

- Consultation pré-anesthésique
- Evaluation préalable de la sténose : longueur, diamètre, distance par rapport à la bouche de Killian et du cardia.
- Gastroscopie première : mise en place des repères externes (trombone ou autre) sous costale combiné endoscopique
- Introduction du fil guide poussé en intra-gastrique puis retrait de l’endoscope 
- Passage du porte prothèse le long du fil guide (OTW)
- Alignement des repères : le pôle supérieur de la prothèse doit dépasser la partie supérieure de la sténose (trombone externe) de plus de 2 cm (contrôle endoscopique et scopique)
- Largage de la prothèse. Le contrôle scopique est hautement  conseillé par balayage le long de la sténose pour contrôler les 2 extrémités de la prothèse notamment le positionnement correct de l’extrémités proximale de la prothèse (>2 cm par rapport à la trombone)
- Retrait du pose prothèse et contrôle endoscopique de la mise en place correcte de la prothèse : collerette supérieure harmonieusement déployée puis prise d’un cliché radiologique (à ajouter au dossier du malade)

C. Les sténoses courtes

Incision per-endoscopique à l’aide d’un infudibulotome ( needleknife)
Injection locale de corticoïdes : triamcinolone 40mg/ml diluée au sérum salé 1 pour 1 et injecté en 4 à 8 points au pôle supérieur de la sténose (aiguile de 23 G)

Résultats

Le traitement endoscopique des sténoses bénignes de l’œsophage permet au malade de reprendre une alimentation aussi correcte que possible mais reste bien entendu un traitement symptomatique qui, s’il n’est pas fait correctement et dans de bonnes conditions ( aide, bon matériel, expertise de la technique, local bien équipé….) comporte des risques qu’il faut savoir mesurer et savoir prendre en charge avant de s’engager dans ces techniques endoscopiques qui au demeurant nécessitent un suivi régulier et à long terme.

Conclusion

La prise en charge de la dysphagie secondaires aux sténoses de l’œsophage a bénéficié des progrès des techniques endoscopiques réalisables en ambulatoire et permettant ainsi une meilleure qualité de vie pour le patient.

Neurochirurgie

Les interventions neurochirurgicales :

Tumeurs cérébrales
        Méningiomes
        Les gliomes –astrocytome
        Tumeur de la fosse postérieure (cervelet, neurinome de l'acoustique)
        Tumeur de la base du crâne
        Tumeur de la voute du crâne
        Tumeur de l'orbite
        Biopsie stéréotaxique des tumeurs cérébrales

La Pathologie Vasculaire
        les anévrysmes intra crâniens
        les malformations vasculaires
        les hémorragies cérébrales

Le rachis
        Les hernies discales
        Les fractures de la colonne vertébrale
        Les prothèses vertébrales
        Les malformations du rachis cyphoscoliose
        Les tumeurs de la moelle épinière
        Spina bifida- syringomyelie
        Les hydrocéphalies

Ballon Intragastrique

I. Définition

• • La mise en place d’un ballonnet dans l’estomac est un moyen d’obtenir un amaigrissement chez des patients souffrant d’une obésité dont l’importance est susceptible d’engendrer des risques vitaux. Il s’agit d’un dispositif provisoire destiné à modifier les habitudes alimentaires des patients obèses. La présence de ce ballonnet entraîne une réduction temporaire du volume gastrique et donc une sensation plus rapide de satiété d’où un amaigrissement.
• • Ce traitement est indiqué chez des patients n’ayant pu obtenir une perte de poids durable dans le cadre d’un programme d’amaigrissement surveillé.
• • Le ballon intra gastrique est une bonne indication si vous avez besoin de perdre de 10 à 25 kg ; c’est aussi est une aide efficace pour un patient qui n'arrive pas à suivre un régime au-delà de 2 mois ou s’il reprend rapidement du poids après l'arrêt du régime.
• • Le ballon intra gastrique est un starter qui va donner au patient une sensation de plénitude gastrique puis de satiété. Ce starter est efficace s'il est associé à une prise en charge médicale multidisciplinaire.

 Souvent, les régimes finissent par ne donner que de médiocres résultats. Il existe bien des solutions radicales, comme la chirurgie gastrique ou la pose d’un anneau autour de l’estomac, mais elles sont réservées aux cas d’obésité les plus sévères, associés à d’importants risques de mortalité, vu qu’elle sont définitives et non dénuées de risques. Le ballon intra gastrique offre une solution moins invasive et adaptée aux obésités moins importantes. 

Le ballon est indiqué chez les personnes ayant un indice de masse corporelle (poids/taille en mètre au carré) égal ou supérieur à 30, qui n’arrivent plus à maigrir avec des régimes, mais pour lesquelles la chirurgie n’est pas conseillée. Implanté pour six mois, le ballon agit comme un “starter” déclenchant la perte de poids: de 10 à 15kg en moyenne. Mais un accompagnement diététique est indispensable pour modifier les comportements alimentaires à long terme. 

III. Types de ballon

 Il existe deux types principaux :

• • Le ballon intra-gastrique Héliosphere : D'un poids de 30 g, il est constitué d'une double couche en polymère recouverte d'une enveloppe protectrice en silicone. Le ballon sans air est introduit dans l'œsophage jusqu'à l'estomac à l'aide d'un endoscope. Il est gonflé par la suite pour occuper un volume final de l'ordre de 700 ml et flotte librement dans l'estomac.
• • Le ballon gastrique Orbera : est constitué d'un ballon en silicone qui se remplit de sérum physiologique.

 IV. Contre Indications

Les conditions physiologiques ou pathologiques qui sont contre-indiquées pour la pose d'un ballon gastrique sont :

• • Toutes les maladies inflammatoires, ou potentiellement hémorragiques du tube digestif : en particulier les ulcères gastro-duodénaux, la maladie de Crohn, les varices œsophagiennes ou gastriques, les antécédents d'occlusion intestinale, les hernies hiatales et les malformations œsophagiennes.
• • Un traitement prolongé par aspirine, anti-inflammatoire non stéroïdiens ou corticoïde
• • Les antécédents chirurgicaux du tube digestif : gastriques ou œsophagiens et la chirurgie du reflux gastro-œsophagien.
• • Les troubles psychiatriques, la dépendance aux drogues ou à l'alcool ainsi que le refus d'un suivi médical et de consignes diététiques.
• • La prise de médicaments modifiant la coagulation.
• • La grossesse.

 V. Suivi pendant le traitement

Pendant la durée où le ballon a été installé dans l'estomac, un suivi régulier doit être effectué par une équipe médicale pluridisciplinaire, constituée d'un gastro-entérologue, d'un nutritionniste et d'un psychologue.

Pendant les 2 à 3 jours inconfortables après la pose, toute l'équipe se doit d'être joignable par le patient pour pallier toute difficulté.

Les consultations avec le nutritionniste seront hebdomadaires pendant les deux premiers mois, espacées à tous les 15 jours les trois mois suivants pour redevenir hebdomadaires le dernier mois avant le retrait du ballon gastrique.

Le gastro-entérologue verra en consultation le patient au bout d'un mois puis tous les deux mois.

Le patient se conformera aux indications de suivi préconisées par le psychologue ou le psychiatre.

VI. Une méthode peu invasive:

Le grand atout de cette méthode, c’est qu’elle ne réclame aucune chirurgie. Sous anesthésie générale, la pose et le retrait se font par endoscopie, sous contrôle d’une caméra. 

Juste avant la pose, une gastroscopie est réalisée afin de vérifier l’absence d’ulcère ou d’œsophagite qui pourrait reporter l’intervention. Si tout va bien, le ballon non gonflé, relié à un cathéter, est introduit dans la bouche, puis glissé doucement dans l’œsophage, jusqu’à l’estomac. Une fois implanté, il est rempli, selon le modèle, soit d’une solution saline colorée en bleu (système BIB), soit d’air (système Héliosphère). Ce second système est le plus utilisé aujourd’hui, car il provoque moins d’effets secondaires. Il suffit ensuite de tirer sur l’extrémité du cathéter pour libérer le ballon et entraîner la fermeture d’un clapet qui le rend parfaitement étanche. 

Une vingtaine de minutes suffisent et, généralement, on peut sortir dans la journée ou le lendemain de la pose. Le retrait repose sur le même principe. Toujours sous anesthésie générale, le ballon sera percé et vidangé, puis remonté grâce une petite pince, par le chemin inverse.

VII. Les éventuels effets désagréables du ballon gastrique

• • L'estomac s'adapte à la présence du ballon en quelques jours.Cela entraine une augmentation de la sécrétion d'acide  et des contractions de l'estomac sur le ballon. 
• • Il est fréquent que la présence du ballon dans l'estomac entraîne des crampes abdominales, des nausées, des vomissements, des brûlures à l'estomac ou à l'œsophage pendant les jours qui suivent la mise en place du ballon. 
• • Des médicaments seront prescrits par votre médecin pour vous soulager. Vous pourrez le joindre rapidement et fréquemment les jours suivants. 
• • Il est nécessaire de prévoir un éventuel arrêt de travail de quelques jours. 
• • La plupart des patients voient ces effets disparaître au bout de trois jours. 
• • Si le régime n'est pas équilibré, il peut entraîner une perte de cheveux, une sécheresse cutanée, une fragilisation des ongles et une constipation. Le suivi de l'amaigrissement par un nutritionniste permet d'éviter les carences. 
• Cela dépend de votre motivation et aussi de l'existence d'éventuels troubles du comportement alimentaire qui devront être pris en charge. Certains patients ont une sensation de satiété qui s'estompe après quelques semaines.
• • L’engagement du patient pour le changement de son comportement alimentaire est essentiel au résultat. A l'inverse, une perte de poids, de plus de 5 kg par mois pourrait entrainer des risques pour la santé. 

VIII. Les risques liés à l'utilisation du ballon gastrique

•  • Les vomissements se poursuivent rarement après 3 jours. Une hospitalisation peut être alors recommandée pour être réhydraté. La reprise de l'alimentation est progressive. Il peut s'agir d'une œsophagite, d'une gastrite ou d'un ulcère entraînant des douleurs abdominales, des saignements rarement une pancréatite et exceptionnellement une perforation. 
• • Ces complications sont traitées médicalement. Seule la perforation peut nécessiter un acte chirurgical. 
• • Le dégonflement spontané du ballon (qui survient surtout si les patients dépassent le délai de 6 mois après la dépose) peut entraîner le passage du ballon dégonflé dans l'intestin. Il y a un risque d'occlusion intestinale, complication grave, pouvant nécessiter une intervention chirurgicale en urgence pour retirer le ballon. 
• • En cas d'émission d'urines de couleur bleu (ballon à l'eau) ou de signes digestifs anormaux (vomissements persistants, douleurs abdominales, ballonnement abdominal et fièvre), il faut contacter en urgence votre gastroentérologue.
• • L'ablation du ballon en urgence est parfois nécessaire.
• • Un ballon dégonflé peut être émis spontanément par la bouche ou dans les selles.
• • Un arrêt de l'amaigrissement et de la sensation de satiété peut être lié au dégonflement du ballon. Une radiographie de l'abdomen ou une échographie doivent être réalisées pour vérifier sa position et sa taille.

IX. Combien de poids peut-on perdre à l'aide du ballon gastrique ?

•  • Le ballon est une aide efficace pour perdre du poids en association avec le régime et le programme de modification du comportement alimentaire. 
• • Le poids que le patient pourra perdre dépendra de sa motivation et de la qualité du suivi diététique. 
• • La perte de poids se situe entre 10 et 25 kg pendant les 6 mois où le ballon est en place.
• • La poursuite de la perte de poids et l'absence de reprise de poids après son ablation dépendront de la façon dont le patient adoptera les changements de mode de vie à long terme en matière de comportement alimentaire et d'exercice physique.
• • Il est donc impératif de continuer à être suivi sur le plan diététique après l'ablation du ballon.

X. Fini les excès!

 Au départ, les aliments doivent être moulinés, mais petit à petit, le patient retrouve une alimentation normale, en quantité forcément réduite. Les seules restrictions sont les légumes à longues fibres (asperges, endives, salades…), qui peuvent s’enrouler autour du ballon, et les boissons gazeuses. Bien sûr, on évite ce qui est trop gras et sucré et on privilégie les aliments peu caloriques (légumes, viandes maigres, poissons…) ! 

Au fil des semaines, on adapte le régime pour éviter des déséquilibres et assurer un apport en protéines suffisant afin de préserver la masse musculaire. En complément, la reprise d’une activité physique est fortement encouragée. 

REGIME :

 1er Jour

 Seuls les liquides sont autorisés, par petites quantités à avaler régulièrement sur toute la journée : thé ou tisane sucrés, eau.

 2ème Jour

 On introduit les bouillons de volaille. Les liquides doivent être avalés par petites gorgées réparties sur la journée.

Si l’on privilégie les repas liquides, cela n’autorise pas les substituts de repas.

Si les vomissements empêchent toute prise de liquides, contacter votre gastro-entérologue.

 3ème Jour

 Si l’alimentation liquide n’a pas provoqué trop de vomissements, on peut démarrer les aliments mixés, les légumes pauvres en fibres uniquement : purée de carottes ou de pomme de terre. On ajoute également des céréales cuits : gâteau de semoule, riz au lait, bouillons de vermicelles.

- Matin :

• • thé ou café sucré avec ou sans lait écremé
• • 2 biscottes trempées et bien mâchées

- Déjeuner :

• • Purée de pomme de terre (50 g environ) assez liquide (à diluer avec du lait écremé)
• • Semoule au lait ou riz au lait

- Dîner :

• • Purée de carottes (50 g environ) assez liquide (à diluer avec du lait écrémé)
• • Semoule ou riz au lait

Boire de l’eau par petites gorgées en fin de repas et toute la journée. Les tisanes et thé sucrés sont autorisés en dehors des repas. Les liquides avalés en grande quantité ou trop rapidement font descendre le ballonnet contre le pylore, à l’origine de vomissements alors qu’avalés en petites quantités, ils font au contraire remonter le ballonnet vers la grosse tubérosité gastrique .

Vous pouvez ajouter des collations avec du thé ou de la tisane sucré.

4ème Jour

 Vous continuez à mixer vos aliments mais vous pouvez commencer la viande.

Petit déjeuner :

• • Thé ou café sucré
• • Biscottes ou toast bien mâchés

Commencez toujours par les aliments solides et gardez le liquide pour la fin du repas, en l’absorbant par petites gorgées.

Déjeuner :

• • Un filet de collin ou autre poisson non gras
• • 50 g de purée de pomme de terre au lait écrémé
• • Un yaourt sucré au miel

Dîner :

• • 1 tranche de jambon maigre mixé
• • 50 g de purée de carottes au lait écrémé
• • Une compote de fruit

L’idéal est de cuisiner soi-même. Si vous n’avez pas le temps de cuisiner, utiliser des aliments congelés et surtout pas des boîtes de conserve. Préférez les compotes de fruit sans sucre au rayon frais.

Boire de l’eau en fin de repas par petites gorgées. Si les vomissements restent importants, fractionnez vos repas.

A partir du 5ème Jour

 Si votre estomac commence à bien s’adapter au ballonnet, c’est à dire si les vomissements deviennent moins fréquents, vous pouvez reprendre une alimentation normale en mâchant bien les aliments, en les coupant en petits morceaux. Dans le cas contraire, continuez à les mixer.

Comme nous vous l’avons conseillé ci-dessus, essayez de cuisiner vous même le plus possible et dans le cas contraire, préférez les aliments congelés.

Évitez les légumes très fibreux qui se bloquent autour du ballonnet :

• • Asperges
• • Endives
• • Poireaux
• • Epinards en branches, les manger mixés
• • Celeri sauf en purée
• • De même, certains fruits sont à éviter lorsqu’ils sont trop fibreux comme l’ananas.

 Préférez les légumes aux pâtes ou au riz. Gardez des féculents 2 à 3 fois par semaine et sans ajouter de crème ou de fromage, ne mettez qu’un peu de beurre allégé.

Évitez les boissons sucrées sauf si les vomissements ne vous permettent pas de manger et, dans ce cas, prévenez votre gastro-entérologue. Pas de boisson gazeuse.

Exemple de menus

 Petit déjeuner :

• • Thé ou café sucré avec de l’aspartam ou du miel (avec le thé)
• • 2 Toasts ou biscottes bien mâchées

Collation de 10 h : un yaourt

Déjeuner :

• • Concombres à la vinaigrette (huile d’olive, vinaigre et sel)
• • Steack haché grillé (80 g)
• • 50g de courgettes cuites dans l’huile d’olive ou une huile enrichie en acides gras essentiels (type Isio 4)
• • Un laitage allégé : yaourt ou petit suisse
• • Un fruit
• • Crackers ou un toast

Collation de 16 h : un fruit frais

Dîner :

• • Potage de légumes ou bouillon de vermicelle
• • Fromage (20g)
• • Compote de fruit ou fruits frais écrasés